中国人民银行山西省分行政府信息公开申请表

申请人信息	公民	姓名
工作单位
证件名称
证件号码
联系电话
邮政编码
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电子邮箱
联系地址
法人/其他组织	名称
法定代表人/主要负责人
联系人姓名
联系人电话
传 真
电子邮箱
联系地址
统一社会信用代码
所需政务事项或信息情况	所需政务事项或信息的内容描述
所需政务事项或信息的用途
获取的方式（可选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

申请人签名或盖章：

年 月 日